• Chirurgia della Cataratta
• Chirurgia del Distacco di Retina
• Chirurgia del Foro Maculare
• PRK

Chirurgia della Cataratta

L’occhio ha una lente naturale, che è posizionata al di dietro dell’iride e della pupilla e che mette a fuoco la luce sulla retina nella parte posteriore dell’occhio. Essa funziona più o meno nello stesso modo di una lente di una macchina fotografica, aggiustando il fuoco dell’occhio. Una cataratta si forma quando questa lente si opacizza in seguito ad un normale processo di invecchiamento o quale risultato di complicazioni derivate da altre condizioni. All’incirca la metà della popolazione presenta una cataratta all’età di 65 anni e più o meno tutti quanti sopra i 75 anni di età ne hanno almeno una.

La cataratta rimane oggigiorno una delle principali cause di cecità nei paesi sottosviluppati. In Europa e negli U.S.A. una chirurgia correttiva viene consigliata non appena la cataratta è tale da determinare un peggioramento della visione.

La chirurgia della cataratta è una delle chirurgie oculari più comunemente effettuate. Durante gli ultimi decenni è stata sottoposta ad un incredibile miglioramento a seguito dell’introduzione di una nuova tecnica chirurgica denominata “facoemulsificazione”, basata sull’uso di tecnologie ultrasoniche. Oggigiorno la chirurgia della cataratta viene generalmente effettuata in regime ambulatoriale. Il paziente il più delle volte viene sottoposto all’intervento con un’anestesia locale, talora associata ad una lieve sedazione che serve semplicemente a ridurre lo stress psicologico presente in ogni tipo di chirurgia.

Durante l’esecuzione della procedura chirurgica, il chirurgo effettua una piccola incisione sulla superficie dell’occhio. Egli rimuove quindi la lente opacizzata utilizzando un manipolo ad ultrasuoni per frammentarla e simultaneamente rimuoverne i frammenti. Normalmente viene impiantato un cristallino artificiale (IOL) che si sostituisce a quello naturale opacizzato. La IOL artificiale non si opacizzerà mai nuovamente: essa durerà per sempre. Per mantenere nel tempo la visione nitida riottenuta dopo la chirurgia, può essere necessario eseguire un singolo trattamento laser del sacco capsulare che supporta la IOL impiantata, opacizzatosi a seguito di una progressiva fibrosi.

Come tutte le procedure chirurgiche, la chirurgia della cataratta non è completamente esente da rischi, ma viene comunemente effettuata in tutto il mondo ed è generalmente sicura, specialmente se viene praticata da un chirurgo molto esperto. La “teoria applicata” dal Dr. Cusumano è “nessun compromesso con la sicurezza”.

Il Dr. Cusumano considera obbligatorio:

• l’uso delle più moderne tecnologie ultrasoniche;
• l’iniezione intraoculare delle migliori sostanze viscoelastiche oggi esistenti per preservare al meglio l’integrità corneale durante l’esecuzione della chirurgia;
• l’impianto di IOL sperimentate nel corso degli anni, dotate di una superiore biocompatibilità e migliori proprietà refrattive.

Chirurgia del Distacco di Retina

La retina è un tessuto neurosensoriale che riveste la parete posteriore interna dell’occhio che è direttamente responsabile della “percezione” delle immagini che noi vediamo. Il centro della retina è chiamato macula. E’ questa la porzione retinica responsabile della visione più definita, quale quella utilizzata nella lettura e nel riconoscimento dei dettagli del viso. Il resto della retina prende il nome di retina periferica ed è utilizzata per la visione laterale.

Quando la retina “si distacca”, essa si separa dalla superficie posteriore dell’occhio perdendo il suo supporto vascolare e metabolico, fonte di sostanze nutritive. Se la retina rimane distaccata, essa degenera e perde la sua capacità funzionale. Esistono tre tipi principali di distacco di retina:

• Il distacco di retina regmatogeno è la forma più comune. Esso si verifica quando una rottura o un foro retinico permette al fluido vitreale di penetrare in uno spazio “virtuale” situato al di sotto della retina, separandola dallo strato sottostante. Questo tipo di distacco generalmente richiede una chirurgia di urgenza, entro 24 ore dalla diagnosi, al fine di recuperare una buona acuità visiva postoperatoria.
• Il distacco di retina essudativo è determinato da una “perdita” di liquido al di sotto della retina che determina una raccolta di fluido che progressivamente la distacca. I tumori e i disordini infiammatori rappresentano due cause comuni di distacco di retina di tipo essudativo.
• Il distacco di retina trattivo è determinato da una trazione esercitata sulla retina, generalmente consistente in un tessuto fibro-vascolare presente all’interno della cavità vitreale. La retinopatia diabetica proliferativa ne rappresenta la causa più comune.

In relazione alle specifiche caratteristiche del distacco ci sono tre diversi tipi di chirurgia per riattaccare la retina:

• la retinopessia pneumatica utilizza l’iniezione di un gas espansibile cui fa seguito un trattamento criogenico eseguito per chiudere una rottura retinica o un foro localizzato in uno dei quadranti retinici superiori. Questo tipo di chirurgia può essere effettuata in regime ambulatoriale ma richiede un attento posizionamento della testa del paziente nei primi giorni immediatamente successivi all’intervento.

• il cerchiaggio sclerale utilizza una bandeletta flessibile che riposiziona la retina sulla parete posteriore dell’occhio; spesso durante l’intervento il chirurgo effettua un drenaggio del fluido che è rimasto intrappolato al di sotto della retina. Il cerchiaggio consiste generalmente in silicone in forma spugnosa o solida. Spesso, la chirurgia del distacco di retina può essere effettuata in anestesia locale e in regime di “day hospital”. Questa procedura chirurgica viene abitualmente eseguita con successo da oltre 40 anni.

• la vitrectomia è una procedura chirurgica relativamente più nuova che consiste nella rimozione del gel vitreale e nella sua sostituzione con una bolla di gas che i fluidi corporei gradualmente rimpiazzano. Viene generalmente usata nei casi di distacco di retina trattivo ma viene anche adoperata per il trattamento del distacco di retina regmatogeno. Può anche essere effettuata in regime di “day hospital” ed in anestesia locale. Nei casi più complessi l’uso simultaneo di un sistema di visualizzazione oftalmo-microscopico binoculare (BIOM) associato all’uso di un sistema di osservazione grandangolare e di illuminazione multiportale (MIS) può ridurre sensibilmente i tempi chirurgici, incrementando la sicurezza dell’intervento e la sua percentuale di successo.

Come per le altre procedure chirurgiche, il Dr. Cusumano crede fermamente che la chirurgia del distacco di retina richieda la più qualificata destrezza chirurgica e l’applicazione dei più rigorosi standard di sicurezza. Solamente un adequato esame pre-operatorio eseguito con l’ausilio dei più avanzati strumenti diagnostici, associato ad un’ottimale pianificazione ed esecuzione chirurgica, che utilizzi le più avanzate tecniche oggi esistenti, può infatti consentire di raggiungere i migliori risultati anatomici e funzionali post-operatori.

Chirurgia del Foro Maculare

Un foro maculare consiste in una piccola rottura al centro della macula, ovvero della porzione più importante di quel tessuto neurosensoriale foto-sensibile, chiamato retina. La macula è la sola parte della retina che consente di avere quella visione dettagliata che ci serve per leggere, guidare, riconoscere i lineamenti delle persone ed i fini dettagli.

Un foro maculare si può formare quando il vitreo, una sostanza gelatinosa che riempie all’incirca l’ 80 % dell’occhio, comincia a contrarsi e a distaccarsi dalla superficie retinica. Ciò rappresenta una normale fase del processo di invecchiamento ma in alcuni casi, in cui il vitreo è fermamente adeso alla retina, quando se ne distacca, può bucarla e provocare un foro maculare. Il fluido, che ha preso il posto del vitreo contratto, può quindi infiltrarsi attraverso il foro nella macula offuscando e distorcendo la visione centrale.

Un foro maculare è caratterizzato da tre stadi. Il I stadio è noto come distacco foveale. Senza trattamento all’incirca la metà dei fori maculari di tipo I progredisce ulteriormente. Il II stadio è caratterizzato da un foro a spessore incompleto. Senza trattamento all’incirca il 70% dei fori di tipo II peggiora ulteriormente. Un foro maculare a tutto spessore viene descritto come foro maculare del III stadio. La maggior parte della visione centrale e dettagliata può essere persa quando si sviluppa un foro maculare del III tipo.

Il trattamento del foro maculare comporta l’esecuzione di una procedura chirurgica denominata vitrectomia via pars-plana. In una vitrectomia, il gel vitreale viene rimosso per evitare che possa continuare ad esercitare una trazione sulla superficie retinica ed è sostituito con una bolla di gas contenente una miscela di aria e di gas espansibile. La bolla di gas mantiene fermi i margini del foro maculare durante il processo cicatriziale ed agisce come un mezzo di tamponamento interno transitorio. Un attento posizionamento post-operatorio (a faccia in giù) è generalmente necessario per circa una settimana al fine di raggiungere il miglior risultato visivo possibile.

Come ogni altra procedura chirurgica, l’esecuzione di una vitrectomia comporta un certo grado di rischio. In ogni caso, il trattamento è piuttosto comune e generalmente molto sicuro, specialmente quando viene eseguito da un chirurgo esperto. Ancora una volta, un attento esame pre-operatorio dell’occhio del paziente - eseguito con le più avanzate strumentazioni diagnostiche quali la Tomografia a Coerenza Ottica (OCT), l’angiografia a fluorescenza (FAG), l’ecografia B-scan, la microperimetria, etc. - si rende necessario per ottimizzare la pianificazione chirurgica. Tutto ciò riduce ulteriormente il rischio di inaspettate complicanze intra e post-operatorie.

PRK

La cheratectomia refrattiva, o PRK, è un tipo di chirurgia refrattiva laser che, con un raggio di luce fredda ultravioletta controllato da un computer, rimodella delicatamente la cornea rimuovendone una microscopica quantità (micron) di tessuto dalla sua porzione esterna, L’ excimer laser è così preciso che può incidere delle tacche consecutive in un capello umano senza romperlo.

La PRK è una procedura chirurgica ambulatoriale che viene effettuata in anestesia locale ed è utilizzata per il trattamento della miopia, dell’ipermetropia e dell’astigmatismo.

Oggigiorno, in pazienti selezionati ed altamente motivati che soffrono di presbiopia è possibile raggiungere con la chirurgia refrattiva un nuovo “stato refrattivo” post-operatorio (“visione combinata”) con il quale l’occhio dominante è corretto al meglio per la visione per lontano e l’altro occhio prevale lievemente nella visione per vicino. A seguito di questo tipo di chirurgia i pazienti non hanno bisogno di occhiali durante la maggior parte delle loro attività giornaliere (ad eccezione della guida in automobile e di una lettura prolungata).

La LASIK è una tecnica di chirurgia refrattiva più recente ma molti chirurghi, quali il Dr. Cusumano, preferiscono la PRK per il più lungo monitoraggio esistente e per la maggiore sicurezza intrinseca dell’intervento. La possibilità di eseguire delle “ablazioni customizzate” nei pazienti che hanno un diametro pupillare particolarmente elevato e di utilizzare delle nuove tecniche chirurgiche, caratterizzate da una ridotta rimozione di tessuto corneale nei pazienti che hanno delle cornee particolarmente sottili, rappresentano due delle più recenti evoluzioni di questa rivoluzionaria tecnica chirurgica.

Per rendersi conto se il paziente è realmente un buon candidato all’esecuzione di una PRK è necessario eseguire un’ampia serie di esami diagnostici prima di pianificare la chirurgia. Se le caratteristiche oculari (spessore corneale, curvatura corneale, diametro pupillare) ed il numero di diottrie da correggere corrispondono agli standard internazionali richiesti, questa tecnica rappresenta di fatto una delle procedure chirurgiche più sicure esistenti oggigiorno in oculistica.